Wniosek o udzielenie rekomendacji Stowarzyszenia Mediatorów Rodzinnych dla ośrodka mediacyjnego

Dane ośrodka:
Nazwa ośrodka: 
………………………………………………………………………………………………………

Adres ośrodka:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Tel/fax: …………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail: ……………………………………………………………………………………… 

Status prawny ośrodka: indywidualna działalność gospodarcza, spółka, wyodrębniony program organizacji pozarządowej, jednostki samorządowej, inne: .......................

NIP: ……………………………………………………………………………………………….
REGON: ………………………………………………………………………………………….

Dane osoby kierującej ośrodkiem / wnioskodawcy:
Nazwisko: ………………………………………………………………………………………
Imię: ………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr tel: ……………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail: ……………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że ośrodek spełnia standardy prowadzenia ośrodka mediacyjnego rekomendowanego przez SMR.

Do wniosku załączam:
•	Załącznik nr 1: „Kadra ośrodka mediacyjnego”
•	Załącznik nr 2: „Prowadzenie mediacji w ośrodku”
•	Załącznik nr 3: „Wyposażenie i prowadzenie ośrodka mediacyjnego”
•	Kopie  zaświadczeń o szkoleniach z zakresu mediacji ukończonych przed mediatorów stanowiących kadrę ośrodka (szt..........)
•	Poświadczenie dokonania opłaty recenzenckiej

Wypełniając ten formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych w nim zawartych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji przedsięwzięć realizowanych przez Stowarzyszenie Mediatorów Rodzinnych zgodnych z jego działalnością statutową 
(w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, (tj. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926).

....................................................................                            .......................................................
(miejscowość, data)							(podpis)