Informacja o kadrze ośrodka mediacyjnego 

…………………………………………………………………………………….
(proszę wpisać nazwę ośrodka)

Lp.	Imię i nazwisko
oraz funkcja	Ukończone szkolenia z zakresu mediacji (ile godzin? przez kogo organizowane i prowadzone?)	Członek zwyczajny/kandydat
SMR 
(od kiedy?)	Mediator ze stałej listy mediatorów SMR	

			

			

			

			

			

			

Potwierdzam poprawność danych

_____________________________________
 (data i podpis osoby kierującej ośrodkiem/wnioskodawcy)